Boleta alumbramiento

Folio de certificado de nacimiento:

Datos de la madre

Nombre(s):

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

CURP de la madre:

Estado de nacimiento:

Municipio de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Estado civil:

Direccion de residencia:

Estado de residencia:

Municipio de residencia:

Localidad de residencia:

No. de embarazos de la madre:

No. hijos nacidos muertos:

No. hijos nacidos vivos:

No. hijos sobrevivientes:

Condición de nacimiento hijo inmediato anterior:

¿Vive aún el hijo inmediato?

Orden de nacimiento del recién nacido:

¿La madre recibió atención prenatal?

Trimestre en el que la madre recibió la primer consulta prenatal

Total de consultas otorgadas durante el embarazo

¿La madre sobrevivió al parto?

No. de certificado de defuncion si ha fallecido:

Derechohabiencia 1 de la madre:

No. seguridad social o afiliación:

Derechohabiencia 2 de la madre:

Escolaridad:

Ocupación:

Datos del parto

Fecha de nacimiento:

Hora de nacimiento:

Sexo:

Semanas de gestación (13 a 42 semanas) 99 NO ESPECIFICADO:

Talla (7 a 60 centimetros) 99 NO ESPECIFICADO:

Talla (20 a 6000 gramos) 9999 NO ESPECIFICADO:

Calificación a los 5 minutos (0 a 10) 99 NO ESPECIFICADO:

Calificación al momento del nacimiento (0 a 10) 99 NO ESPECIFICADO:

Se le aplicó la vacuna BCG:

Producto de un embarazo único o múltiple:

Anómalias congénitas, enfermedades o lesiones del nacido vivo al momento del nacimiento:

Código dela CIE10 correspondiente a la anomalía congenita:

Procedimiento utilizado durante el parto:

Lugar de nacimiento del recien nacido:

Datos de la unidad médica

Nombre:

CLUES:

Domicilio:

Estado de nacimiento:

Municipio de nacimiento:

Localidad de nacimiento:

Nombre persona que certificó nacimiento:

Apellido paterno persona que certificó nacimiento:

Apellido materno persona que certificó nacimiento:

Datos del médico Certificante

Persona que certificó el nacimiento:

Nombre de médico:

Apellido paterno de médico:

Apellido materno de médico:

Cédula profesional:

Calle y número de residencia:

Estado de residencia:

Municipio de residencia:

Localidad de residencia:

Teléfono:

Fecha de certificación:

Fecha de captura de certificado de nacimiento: